asuhan keperawatan perioperatif otitis media kronis yang dilakukan tindakan radikal mastoidektomi

Gambaran Umum Penyakit

Otitis Media kronis Dextra merupakan radang kronis di telinga tengah, biasanya berhubungan dengan radang tuba Eustachius dan mastoiditis kronis yang merupakan kelanjutan otitis media akut supuratif ( Syamsuhidayat dan Jong, 1997 )

Peradangan ini dapat dianggap aktif dan inaktif. Aktif merujuk pada adanya infeksi dengan pengeluaran secret telinga akibat perubahan patologi dasar seperti kolesteatoma atau jaringan granulasi. Inaktif merujuk pada sekuele dari infeksi aktif terdahulu yang telah “ terbakar habis “. ( Higler, 1977 )

B.  Anatomi dan Fisiologi

Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbangan) Anatominya juga sangat rumit . Indera pende¬ngaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar. Deteksi awal dan diagnosis akurat gangguan otologik sangat penting. Di antara mereka yang dapat membantu diagnosis dan atau menangani kelainan otologik adalah ahli otolaringologi, pediatrisian, internis, perawat, ahli audiologi, ahli patologi wicara dan pendidik. Perawat yang terlibat dalam spesialisasi otolaringologi, saat ini dapat raemperoleh sertifikat di bidang keperawatan otorinolaringologi leher dan kepala (CORLN= cerificate in otorhinolaringology-head and neck nursing).

Anatomi Telinga Luar

Telinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah oleh struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar telinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.

Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah tersusun atas membran timpani (gendang telinga) di sebelah lateral dan kapsul otik di sebelah medial celah telinga tengah terletak di antara kedua Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis aurius eksternus dan menandai batas lateral telinga, Membran ini sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen.Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal. Telinga tengah mengandung tulang terkecil (osikuli) yaitu malleus, inkus stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh sendian, otot, dan ligamen, yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil (jendela oval dan dinding medial telinga tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki menjejak pada jendela oval, di mana suara dihantar telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh yang agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. anulus jendela bulat maupun jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe.

Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1mm panjangnya sekitar 35 mm, menghubungkan telingah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan manuver Valsalva atau menguap atau menelan. Tuba berfungsi sebagai drainase untuk sekresi dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer.

Anatomi Telinga Dalam

Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis) semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirin. Ketiga kanalis semisi posterior, superior dan lateral terletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ akhir reseptor ini distimulasi oleh perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang. Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Di dalam lulang labirin, namun tidak sem-purna mengisinya,Labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, akulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organ Corti. Labirin membranosa memegang cairan yang dina¬makan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam; banyak kelainan telinga dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merangsang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terjadi aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vesti-bular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (akus-dk), yang muncul dari koklea, bergabung dengan nervus vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak

Keseimbangan dan Pusing

Kelainan sisten keseimbangan dan vestibuler mengenai lebih dari 30juta orang Amerika yang berusia 17 tahun ke atas dan mengakibatkan lebih dari 100.000 patah tulang panggul pada populasi lansia setiap tahun. Keseimbangan badan dipertahankan oleh kerja sama otot dan sendi tubuh (sistem proprioseptif), mata (sistem visual), dan labirin (sistem vestibuler). Ketiganya membawa informasi me¬ngenai keseimbangan, ke otak (sistem serebelar) untuk koordinasi dan persepsi korteks serebelar. Otak, tentu saja, mendapatkan asupan darah dari jantung dan sistem arteri. Satu gangguan pada salah satu dari daerah ini seperti arteriosklerosis atau gangguan penglihatan, dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan. Aparatus vestibularis telinga tengah memberi unipan balik menge¬nai gerakan dan posisi kepala, mengkoordinasikan semua otot tubuh, dan posisi mata selama gerakan cepat gerakan kepala.

Pusing

Sering digunakan pada pasien dan pemberi perawatan kesehatan untuk menggambarkan setiap gangguan sensasi orientasi ruang, namun tidak spesifik dan tidak bisa menggambarkan dengan jelas. Karena gangguan keseimbangan adalah sesuatu yang hanya bisa dirasakan oleh pasien, penting untuk menentukan apa gejala yang sebenarnya dirasakan oleh pasien.

Vertigo
didefinisikan sebagai halusinasi atau ilusi gerakan gerakan seseorang lingkungan seseorang yang dirasakan. Kebanyakan orang yang menderita vertigo menggambarkan rasa berputar putar atau merasa seolah-olah benda berputar mengitari. Vertigo adalah gejala klasik yang dialami ketika te disfungsi yang cukup cepat dan asimetris sistem vestibuler perifer (telinga dalam).

Ataksia
adalah kegagalan koordinasi muskuler dan dapat terjadi pada pasien dengan penyakit vestibuler. Sinkope, pingsan, dan kehilangan kesadaran bukan merupakan bentuk vertigo, juga merupakan karakteristik masalah telinga biasanyaji menunjukkan adanya penyakit sistem kardiovaskuler.

Prinsip Fisiologi yang Mendasari Konduksi Bunyi

Bunyi memasuki telinga melalui kanalis auditorius ekternus dan menyebabkan membrana timpani bergetar Getaran menghantarkan suara, dalam bentuk energi mekanis, melalui gerakan pengungkit osikulus oval. Energi mekanis ini kemudian dihantarkan cairan telinga dalam ke koklea, di mana akani menjadi energi elektris. Energi elektris ini berjalan melalui nervus vestibulokoklearis ke nervus sentral, di mana akan dianalisis dan diterjemahkan dalam bentuk akhir sebagai suara.                                                                                                                                                                    

Selama proses penghantaran,gelombang suara menghadapi masa yang jauh lebih kecil, dari aurikulus yang berukuran sampai jendela oval yang sangat kecil, yang meng akibatkan peningkatan amplitudo bunyi.

Fisiologi fungsional jendela oval dan bulat

Memegang peran yang penting. Jendela oval dibatasi oleh anulare fieksibel dari stapes dan membran yang sangat lentur, memungkinkan gerakan penting,dan berlawanan selama stimulasi bunyi, getaran stapes menerima impuls dari membrana timpani bulat yang membuka pada sisi berlawanan duktus koklearis dilindungi dari gelombang bunyi oleh menbran timpani yang utuh, jadi memungkinkan gerakan cairan telinga dalam oleh stimulasi gelombang suara. pada membran timpani utuh yang normal, suara merangsang jendela oval dulu, dan terjadi jedai sebelum efek terminal stimulasi mencapai jendela bulat. namun waktu jeda akan berubah bila ada perforasi pada membran timpani yang cukup besar yang memungkinkan gelombang bunyi merangsang kedua jendela oval dan bulat bersamaan. Ini mengakibatkan hilangnya jeda dan menghambat gerakan maksimal motilitas cairan telinga dalam dan rangsangan terhadap sel-sel rambut pada organ Corti. Akibatnya terjadi penurunan kemampuan pendengaran.

Gelombang bunyi dihantarkan oleh membrana timpani ke osikuius telinga tengah yang akan dipindahkan ke koklea, organ pendengaran, yang terletak dalam labirin di telinga dalam. Osikel yang penting, stapes, yang menggo dan memulai getaran (gelombang) dalam cairan yang berada dalam telinga dalam. Gelombang cairan ini, pada gilirannya, mengakibatkan terjadinya gerakan mem¬brana basilaris yang akan merangsang sel-sel rambut organ Corti, dalam koklea, bergerak seperti gelombang. Gerakan membrana akan menimbulkan arus listrik yang akan merangsang berbagai daerah koklea. Sel rambut akan memulai impuls saraf yang telah dikode dan kemudian dihantarkan ke korteks auditorius dalam otak, dan kernudian didekode menjadi pesan bunyi.

Pendengaran dapat terjadi dalam dua cara. Bunyi yang dihantarkan melalui telinga luar dan tengah yang terisi udara berjalan melalui konduksi udara. Suara yang dihantararkan melalui tulang secara langsung ke telinga dalam dengan cara konduksi tulang. Normalnya, konduksi udara merupakan jalur yang lebih efisien; namun adanya defek pada membrana timpani atau terputusnya rantai osikulus akan memutuskan konduksi udara normal dan mengaki¬batkan hilangnya rasio tekanan-suara dan kehilangan pendengaran konduktif.

C.  Etiologi

Menurut Syamsuhidayat dan Jong (1997) penyakit ini biasanya terjadi jika otitis media akut yang tidak diobati secara tuntas menyebar dari telinga tengah ke tulang di sekitarnya, yaitu prosesus mastoideus, juga akibat perforasi traumatic membrane timpani, gangguan faal tuba Eustachius dan cholesteatoma.

D.  Patofisiologi

Bakteri menyebar dari telinga tengah ke udara mastoid sel, di mana peradangan menyebabkan kerusakan pada struktur bertulang. Bakteri yang paling sering menyebabkan otitis media adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan gram-negatif bacilli seperti Pseudomonas aeruginosa. Bakteri lainnya termasuk Moraxella catarrhalis, dan spesies Mycobacterium. Beberapa otitis media disebabkan oleh cholesteatoma, yang merupakan kantong keratinizing dari squamous epithelium di tengah telinga yang biasanya hasil dari berulang- infeksi telinga ( Prince dan Wilson, 1995 )  

E.  Tanda dan Gejala

a.        Otorrhoe bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer)    tergantung stadium peradangannya. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Sekret yang sangat bau berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya.

b.      Gangguan pendengaran yang biasanya konduktif dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologis sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatoma dapat menghantarkan bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis.

c.       Nyeri.

d.      Vertigo yang memberi kesan adanya fistula

F. Penatalaksanaan

1. Terapi konservatif
Terapi konservatif untuk otitis media kronik pada dasarnya berupa nasehat untuk menjagatelinga agar tetap kering, serta pembersihan telinga dengan penghisap secara hati-hati. Untuk membersihkan dapat digunakan hydrogen peroksida atau alcohol dengan menggunakan aplikator kawat berujung kapas untuk mengangkat jaringan yang sakit dan supurasi yang tak berhasil keluar. Kemudian dapat diberikan bubuk atau obat tetes yang biasanya mengandung antibiotic dan steroid. Antibiotik dapat membantu dalam mengatasi eksaserbasi akut otitis media kronik, namun antibiotic tidak sepenuhnya berguna untuk mengobati penyakit ini, sebab pada otitis media kronik telah ada perubahan patologi yang membandel (Higler, 1997)

 2. Tindakan Operasi (pembedahan)

Menurut Higler (1997), tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.

Adapun teknik operasinya adalah sebagai berikut :

a. Mastoidektomi sederhana (Simple mastoidectomy)

    Liang telinga dan telinga tengah dibiarkan utuh sementara dilakukan                                                    eksenterasi mastoid dan stuktur-struktur sel dari infeksi.

b. Mastoidektomi radikal

    Pengangkatan seluruh jaringan telinga tengah dan mastoid yang sakit.

c. Modified Radikal Mastoidectomy

 Pada operasi ini mastoid dieksenterasi dan dinding posterior kanalis diangkat. Telinga tengah dapat normal atau hampir normal, namun seringkali diperlukan tehnik timpanoplasti untuk melengkapi prosedur mastoid ini.  

G. Diagnosa Keperawatan Yang Lazim Muncul

Diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada pre intra dan post operatif. Pada pasien yang dilakukan Radikal Mastoidektomy dengan general anesthesia (Nanda, 2007 ) adalah :

1 Diagnosa pre operatif

      Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedur operasi

..

2 Diagnosa intra operatif.

a. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan prosedur pembedahan dan tehnik anestesi

b.  Resiko tinggi terhadap infektif pola nafas yang berhubungan  dengan

     agen-agen anestesi

c.  Resiko infeksi  berhubungan dengan efek tindakan pembedahan

3) Diagnosa post operatif.

a.   Nyeri berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cedera.

b.   Resiko cidera berhubungan dengan efek obat anesthesi.

c.    Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invansif