askep perioperatif megakolon / hischsprung

megakolon / hischsprung

A.    GAMBARAN UMUM PENYAKIT

Ada beberapa pengertian mengenai Megacolon, namun pada intinya sama yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi. Hirschsprung atau Megacolon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidak adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan. Penyakit Hirschsprung atau Megacolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi  3 Kg, lebih banyak laki – lakipada bayi aterm dengan berat lahir  dari pada perempuan.

B.    ANATOMI DAN FISIOLOGI 

Usus halus adalah tabung yang kira-kira 2,5 meter panjang dalam keadaan hidup. Angka yang biasa diberikan, 6 meter adalah penemuan setelah mati bila otot telah kehilangan tonusnya. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ilio-kloika, tempat bersambungnya usus besar.

Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi oleh usus besar dibagi dalam beberapa bagian:

1.      Duodenum:

Adalah bagian usus halus yang panjangnya 25 cm, berbentuk sepatu kuda dan kepalanya mengelilingi kepala pancreas. Saluran empedu dan saluran pancreas masuk ke dalam duodenum pada suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika, dan ampula vateri 10 cm dari pirolus.

2.      Yeyunum

Menempati 2/5 sebelah atas dari usus halus yang selebihnya

3.      Ileum

Menempati 3/5 akhir.

STRUKTUR

Dinding usus halus terdiri atas ke 4 lapisan yang sama dengan lambung.

1. Dinding lapisan luar

Adalah membrane serosa yaitu peritoneum yang membalut usus halus dengan erat.

2. Dinding lapisan berotot.

Terdiri dari 2 lapis serabut saja, lapisan luar terdiri atas serabut longitudinal, dan dibawahnya adalah lapisan tebal terdiri atas serabut sirkuler. Diantara kedua lapisan ini terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe dan plexus saraf.

3. Dinding sub mukosa dan mukosa

Terdapat antara otot sirkuler dan lapisan terdalam yang merupakan perbatasannya. Dinding submukosa ini terdiri atas jaringan areolar dan berisi banyak pembuluh darah dan saluran limfe, klenjar dan plexus saraf yang disebut plexus meisser.

4. Dinding mukosa dalam

Dinding mukosa dalam yang menyelaputi sebelah dalamnya,disusun berupa kerutan tetap seperti jala,yang disebut valvulae koniventes,yang memberi kesan anyaman halus.Lipatan ini menambah luasnya permukaan sekresi dan absorpsi.

FUNGSI:

Mencerna dan mengabsorbsi khime dari lambung. Isi duodenum ialah alkali.

USUS BESAR.

Usus besar atau kolon kira-kira 1,5 meter adalah sambungan dari usus halus dan mulai di katup iliokolik atau ilioseikal yaitu tempat sisa makanan lewat. Reflek gastrokolik terjadi ketika makanan masuk lambung dan menimbulkan peristaltic didalam usus besar. Reflek ini menyebabkan defekasi..

Kolon mulai pada kantong yang mekar padanya terdapat appendix vermiformis. Fungsi serupa dengan tonsil sebagian terletak di bawah sekum dan sebagian dibelakang sekum atau retrosekum. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel pada otot iliopsoas. Disini kolon naik melalui daerah daerah sebelah kanan lumbal dan disebut kolon asendens. Dibawah hati berbelok pada tempat yang disebut flexura hepatica, lalu berjalan melalui tepi daerah epigastrik dan umbilical sebagai kolon transvesus. Dibawah limpa ia berbelok sebagai fleksura sinistra atau flexura linealis dan kemudian berjalan melalui daerah kanan lumbal sebagai kolon desendens. Didaerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut flexura sigmoid dan bibentuk kolon sigmoideus atau kolon pelvis, dan kemudian masuk pelvis besar menjadi rectum.

Rektum adalah 10 cm terbawah usus besar, dimulai pada kolon sigmoideus dan berakhir pada saluran anal yang kira-kira 3 cm panjangnya. Saluran ini berakhir ke dalam anus yang dijaga oleh otot internal dan esternal.

STRUKTUR

      Struktur kolon terdiri atas 4 lapisan dinding yang sama seperti usus halus. Serabut longitudinal yang sama seperti usus halus. Serabut longitudinal pada dinding berotot tersusun dalam 3 jalur yang memberi rupa berkerut-kerut dan berlubang-lubang. Dinding mukosa lebih halus dari yang ada pada usus halus, dan tidak memiliki vili. Didalamnya terdapat kelenjar serupa kelenjar tubeler dalam usus dan dilapisi oleh epithelium silinder yang memuat sel cangkir

Struktur rectum serupa dengan yang pada kolon, tetapi dinding yang berotot lebih tebal dan membrane  ukosanya memuat lipatan-lipatan membujur yang disebut kolumna morgagni. Semua ini menyambung ke dalam saluran anus.di dalam saluran anus ini serabut otot sirkuler menebal membentuk otot sfinkter anus interna. Sel-sel yang melapisi saluran anus berubah sifatnya: epithelium bergaris menggantikan sel-sel silinder. Sfinter eksterna menjaga saluran anus dan orifisium supaya tertutup

FUNGSI

1. absorbsi air, garam dan glukosa
2. sekresi musin oleh kelenjar didalam lapisan dalam
3. penyiapan selulusa yang berupa hidrat karbon didalam tumbuh-tumbuhan, buah-buahan dan sayuran hijau dan penyiapan sisa protein yang belum dicernakan oleh kerja bakteri guna ekskresi
4. defekasi: pembuangan air besar

C.    ETIOLOGI

        Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.

D.    PATOFISIOLOGI

          Istilah congenital aganglionic Mega Colon menggambarkan adanya kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong ( peristaltik ) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rectum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Mega Colon (Betz,Cecily&Sowden,2002:197). Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal.  Isi usus mendorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan dibagian Colon tersebut melebar.

E.    TANDA DAN GEJALA

       Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan Meconium dalam 24 – 28 jam pertama setelah lahir. Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah bercampur dengan cairan empedu dan distensi abdomen.(Nelson,2000:317). Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntaah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi meconium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala rigan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat

berdarah ( Nelson, 2002 : 317 ).

1. Anak – anak
a Konstipasi
b Tinja seperti pita dan berbau busuk
c Distenssi abdomen
d Adanya masa difecal dapat dipalpasi
e Biasanya tampak kurang nutrisi dan anemi ( Betz cecily & sowden,

      2002 : 197 ).

2. Komplikasi
a Obstruksi usus
b Konstipasi
c Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
d Entrokolitis
e Struktur anal dan inkontinensial ( pos operasi ) ( Betz cecily & sowden,

       2002 : 197 )

F.     PENATALAKSANAAN

     

1.       Medis
Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga fungsi spinkter ani internal.

Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu :

a.   Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan obstruksi dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.

b.   Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak mencapai  sekitar  9 Kg  ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama

      ( Betz Cecily & Sowden 2002 : 98 ).

      Ada beberapa prosedur pembedahan yang dilakukan seperti Swenson, Duhamel, Boley & Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan terdiri dari penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa aganglionik telah diubah ( Darmawan K 2004 : 37 )

2.   Perawatan
Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :

a.  Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak    secara dini

b.  Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak

c.  Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )

d.  Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang (FKUI, 2000:1135 )

Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak – anak dengan mal nutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )

G.   DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL

(sumber: Betz cecily & sowden,2002 : 197 ).

1. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi karena aganglion pada usus
2. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan persiapan pembedahan, intake yang kurang, mual dan muntah
3. Gangguan integritas kulit berhubungan coloctomy dan perbaikan pembedahan
4. Resiko infeksi berhubungan prosedur pembedahan dan adanya insisi
5. Ketidakseimbangan nutrisi luring dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan gastrointestinal
6. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
7. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan kebutuhan irigasi, pembedahan dan  perawatan coloctomy
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan colostomy dan irigasi.