askep perioperatif megakolon / hischsprung

megakolon / hischsprung

A.    GAMBARAN UMUM PENYAKIT

Ada beberapa pengertian mengenai Megacolon, namun pada intinya sama yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi. Hirschsprung atau Megacolon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidak adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan. Penyakit Hirschsprung atau Megacolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi  3 Kg, lebih banyak laki – lakipada bayi aterm dengan berat lahir  dari pada perempuan.

B.    ANATOMI DAN FISIOLOGI 

Usus halus adalah tabung yang kira-kira 2,5 meter panjang dalam keadaan hidup. Angka yang biasa diberikan, 6 meter adalah penemuan setelah mati bila otot telah kehilangan tonusnya. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ilio-kloika, tempat bersambungnya usus besar.

Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi oleh usus besar dibagi dalam beberapa bagian:

1.      Duodenum:

Adalah bagian usus halus yang panjangnya 25 cm, berbentuk sepatu kuda dan kepalanya mengelilingi kepala pancreas. Saluran empedu dan saluran pancreas masuk ke dalam duodenum pada suatu lubang yang disebut ampula hepatopankreatika, dan ampula vateri 10 cm dari pirolus.

2.      Yeyunum

Menempati 2/5 sebelah atas dari usus halus yang selebihnya

3.      Ileum

Menempati 3/5 akhir.

STRUKTUR

Dinding usus halus terdiri atas ke 4 lapisan yang sama dengan lambung.

1. Dinding lapisan luar

Adalah membrane serosa yaitu peritoneum yang membalut usus halus dengan erat.

2. Dinding lapisan berotot.

Terdiri dari 2 lapis serabut saja, lapisan luar terdiri atas serabut longitudinal, dan dibawahnya adalah lapisan tebal terdiri atas serabut sirkuler. Diantara kedua lapisan ini terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe dan plexus saraf.

3. Dinding sub mukosa dan mukosa

Terdapat antara otot sirkuler dan lapisan terdalam yang merupakan perbatasannya. Dinding submukosa ini terdiri atas jaringan areolar dan berisi banyak pembuluh darah dan saluran limfe, klenjar dan plexus saraf yang disebut plexus meisser.

4. Dinding mukosa dalam

Dinding mukosa dalam yang menyelaputi sebelah dalamnya,disusun berupa kerutan tetap seperti jala,yang disebut valvulae koniventes,yang memberi kesan anyaman halus.Lipatan ini menambah luasnya permukaan sekresi dan absorpsi.

FUNGSI:

Mencerna dan mengabsorbsi khime dari lambung. Isi duodenum ialah alkali.

USUS BESAR.

Usus besar atau kolon kira-kira 1,5 meter adalah sambungan dari usus halus dan mulai di katup iliokolik atau ilioseikal yaitu tempat sisa makanan lewat. Reflek gastrokolik terjadi ketika makanan masuk lambung dan menimbulkan peristaltic didalam usus besar. Reflek ini menyebabkan defekasi..

Kolon mulai pada kantong yang mekar padanya terdapat appendix vermiformis. Fungsi serupa dengan tonsil sebagian terletak di bawah sekum dan sebagian dibelakang sekum atau retrosekum. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel pada otot iliopsoas. Disini kolon naik melalui daerah daerah sebelah kanan lumbal dan disebut kolon asendens. Dibawah hati berbelok pada tempat yang disebut flexura hepatica, lalu berjalan melalui tepi daerah epigastrik dan umbilical sebagai kolon transvesus. Dibawah limpa ia berbelok sebagai fleksura sinistra atau flexura linealis dan kemudian berjalan melalui daerah kanan lumbal sebagai kolon desendens. Didaerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut flexura sigmoid dan bibentuk kolon sigmoideus atau kolon pelvis, dan kemudian masuk pelvis besar menjadi rectum.

Rektum adalah 10 cm terbawah usus besar, dimulai pada kolon sigmoideus dan berakhir pada saluran anal yang kira-kira 3 cm panjangnya. Saluran ini berakhir ke dalam anus yang dijaga oleh otot internal dan esternal.

STRUKTUR

      Struktur kolon terdiri atas 4 lapisan dinding yang sama seperti usus halus. Serabut longitudinal yang sama seperti usus halus. Serabut longitudinal pada dinding berotot tersusun dalam 3 jalur yang memberi rupa berkerut-kerut dan berlubang-lubang. Dinding mukosa lebih halus dari yang ada pada usus halus, dan tidak memiliki vili. Didalamnya terdapat kelenjar serupa kelenjar tubeler dalam usus dan dilapisi oleh epithelium silinder yang memuat sel cangkir

Struktur rectum serupa dengan yang pada kolon, tetapi dinding yang berotot lebih tebal dan membrane  ukosanya memuat lipatan-lipatan membujur yang disebut kolumna morgagni. Semua ini menyambung ke dalam saluran anus.di dalam saluran anus ini serabut otot sirkuler menebal membentuk otot sfinkter anus interna. Sel-sel yang melapisi saluran anus berubah sifatnya: epithelium bergaris menggantikan sel-sel silinder. Sfinter eksterna menjaga saluran anus dan orifisium supaya tertutup

FUNGSI

1. absorbsi air, garam dan glukosa
2. sekresi musin oleh kelenjar didalam lapisan dalam
3. penyiapan selulusa yang berupa hidrat karbon didalam tumbuh-tumbuhan, buah-buahan dan sayuran hijau dan penyiapan sisa protein yang belum dicernakan oleh kerja bakteri guna ekskresi
4. defekasi: pembuangan air besar

C.    ETIOLOGI

        Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.

D.    PATOFISIOLOGI

          Istilah congenital aganglionic Mega Colon menggambarkan adanya kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong ( peristaltik ) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rectum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Mega Colon (Betz,Cecily&Sowden,2002:197). Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal.  Isi usus mendorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan dibagian Colon tersebut melebar.

E.    TANDA DAN GEJALA

       Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan Meconium dalam 24 – 28 jam pertama setelah lahir. Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah bercampur dengan cairan empedu dan distensi abdomen.(Nelson,2000:317). Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntaah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi meconium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala rigan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pas pada colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat

berdarah ( Nelson, 2002 : 317 ).

1. Anak – anak
a Konstipasi
b Tinja seperti pita dan berbau busuk
c Distenssi abdomen
d Adanya masa difecal dapat dipalpasi
e Biasanya tampak kurang nutrisi dan anemi ( Betz cecily & sowden,

      2002 : 197 ).

2. Komplikasi
a Obstruksi usus
b Konstipasi
c Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
d Entrokolitis
e Struktur anal dan inkontinensial ( pos operasi ) ( Betz cecily & sowden,

       2002 : 197 )

F.     PENATALAKSANAAN

     

1.       Medis
Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga fungsi spinkter ani internal.

Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu :

a.   Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan obstruksi dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.

b.   Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak mencapai  sekitar  9 Kg  ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama

      ( Betz Cecily & Sowden 2002 : 98 ).

      Ada beberapa prosedur pembedahan yang dilakukan seperti Swenson, Duhamel, Boley & Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan terdiri dari penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa aganglionik telah diubah ( Darmawan K 2004 : 37 )

2.   Perawatan
Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :

a.  Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak    secara dini

b.  Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak

c.  Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )

d.  Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang (FKUI, 2000:1135 )

Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak – anak dengan mal nutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )

G.   DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM MUNCUL

(sumber: Betz cecily & sowden,2002 : 197 ).

1. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi karena aganglion pada usus
2. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan persiapan pembedahan, intake yang kurang, mual dan muntah
3. Gangguan integritas kulit berhubungan coloctomy dan perbaikan pembedahan
4. Resiko infeksi berhubungan prosedur pembedahan dan adanya insisi
5. Ketidakseimbangan nutrisi luring dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan gastrointestinal
6. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
7. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan kebutuhan irigasi, pembedahan dan  perawatan coloctomy
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan colostomy dan irigasi.

askep perioperatif kangker payudara

A.    Gambaran Umum Penyakit

Kanker payudara adalah terjadinya gangguan pertumbuhan yang ganas yang terjadi pada jaringan payudara.

Kanker biasanya terdiri dari gumpalan yang keras dan kenyal tanpa adanya batas.Mungkin adanya garis asimetris antara kedua payudara.Bila kanker udah berkembang, tanda-tanda akan lebih nyata sepeti jaringan menjadi merah,borok,membengkak dan kanker terlihat dengan jelas.

Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang terbanyak ditemukan di Indonesia.Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas (Arif Mansjoer,Kapita selecta kedokteran Edisi 2 ).

B.     Anatomi Fisiologi

                                            Gambar anatomi payudara

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari buatannya ke arah aksila, disebut tonjolan spence atau ekor payudara.

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri Perforantes Anterior dari arteri Mammaria Interna, arteri torakalis yang bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa arteri Interkostalis.

Penyaliran limf dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontra lateral, ke m. rektus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontra lateral. (Sjamsuhidajat, 2004 : 388)

C.    Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui secara secara pasti,Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara,yaitu:

• Umur > 30 tahun
• Melahirkan anak pertama pada usia > 35 tahun
• Tidak kawin dan nulipara
• Usia menopause > 55 tahun
• Pernah mengalami infeksi trauma atau operasi tumor jinak payudara
• Pernah mengalami infeksi trauma atau operasi tumor jinak payudara
• Terapi hormonal lama
• Mempunyai kanker payudara kontralateral
• Pernah menjalani operasi ginekologis misalnya tumor ovarium
• Pernah mengalami radiasi di daerah dada
• Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu,saudara perempuan ibu,saudara perempuan,adik/kakak
• Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas

D.        Tanda dan gejala

            Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter.Benjolan ganas yang kecil sukar untuk dibedakan dengan benjolan tumor jinak,tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya.Bila tumor telah besar,perlekatan lebih jelas.Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal,sedangkan adanya nyeri lebih mengarah ke kelainan fibriokistik.

            Tanda atau gejala yang mendorong penderita karsinoma mamma ke dokter:

       -    Benjolan mamma yang tidak nyeri

       -    Benjolan yang nyeri

       -    Pengeluaran cairan dari puting

       -    Perubahan mamma seperti retraksi atau udem setempat

E.        Manisfestasi klinis

            Kanker payudara dapat terjadi di bagian mana saja dalam payudara,tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar jaringan payudara terdapat.Kanker payudara umum terjadi pada payudara sebelah kiri.Umumnya,lesi tidak terasa nyeri,terfiksasi dan keras dengan batas yang   tidak teratur.Keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan yang terjadi saat menstruasi biasanya berhubungan dengan pemyakit payudara jinak.Namun,nyeri yang jelas pada bagian yang ditunjuk dapat berhubungan dengan kanker payudara pada kasus yang lebih lanjut.

F.        Klasifikasi TNM kanker payudara

      Tx   =   Tumor primer tidak dapat ditentukan

      T0   =   Tidak ada bukti adanya tumor primer

TIS =   Karsinoma insitu dan beberapa penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor

        T1 =   Tumor < 2cm

        T2 =   Tumor 2-5cm

        T3 =   Tumor > 5 cm

   T4 =   Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda oedem,tukak,peau atau d’orange

        NX    =Kelenjar regional tidak dapat ditentukan

              N0     =Tidak  teraba kelenjar aksila

        N1     =Teraba kelenjar aksila homolateral yangtidak melekat

        N2     =Teraba kelenjar aksila homolateralyang melekat satu sama lain

        N3     =Terdapat kelenjar mamaria internal homolateral

        MX   =Tidak terdapat metastasis jauh

        M0    =Tidak ada metastasis jauh

        M1    =Terdapat metastasis jauhtermasuk ke kelenjar supravikuler

G.          Stadium kanker payudara

       Stadium 1:    tumor terbatas pada payudaradengan ukuran < 2 cm,tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis,tanpa dugaan metastasis aksila

         Stadium 2:    tumor dengan diameter < 2 cm dengan metastasis aksila atau tumor dengan diameter 2-5 cm dengan/tanpa metastasis aksila

Stadium 3a:  tumor dengan diameter > 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan/tanpa  metastasis aksila yang masih bebas satu sama lain atau tumor dengan metastasis aksila yang melekat

Stadium 3b :  tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula atau tumor yang telah mengilfitrasi kulit atau dinding toraks

        Stadium 4:    tumor yang telah mengadakan metastasi jauh        

                  

H.          Penatalaksanaan

              Batasan stadium yang masih operable/kurabel adalah stadium IIIa.sedangkan terapi pada stadium IIIb danIV tidak lagi mastektomi,melainkan pengobatan paliatif.

       Tindakan operatif tergantung pada stadium kanker,yaitu:

1.      Pada stadium I dan II lakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal.

Pada stadium IIIa lakukan mastektomi radikal di tambah kemoterapi ajuvan,atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumorbed dan KGB regional.pada stadium yang lebih lanjut,lakukan tindakan paliatif.

2.      Pada stadium IIIb dilakukan radiasi,kemoterapi dan terapi hormonal kalau tidak mungkin operasi

3.      Pada stadium IV

Penderita dibagi 3 grup:

·         Premenepouse dilakukan ooforektomi bilateral,respon (+) tunggu relaps,kemudian diberikan tamoxipen atau lainnnya. bila(-) kemoterapi CMF/CAF

·         1-2 tahun menopause : diperiksa efek estrogen.efek (+)sesuai no.1,bila (-) sesuai no.3

·         Post menopause : obat-obatan hormonal additive.apabila gagal diberikan kemoterapi

·         Kemoterapi : apabila keadaan umum memungkinkan (CAF/CEF)

             

I.            Diagnosa keperawatan yang lazim muncul

              Kemungkinan diagnosa keperawatan yang lazim muncul pada mastektomi adalah:

1.      Diagnosa keperawatan Pre Operatif

Ø Kurang pengetahuan preoeratif  berhubungan dengan kurang  paparan sumber informasi

Ø Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan  operasi

Ø Koping individu tidak efektif berhubungan dengan stress akibat pembedahan

Ø Gangguan gambaran diri berhubungan dengan antisipasi terhadap adanya perubahan penampilan fisik

2.        Diagnosa keperawatan Intra  Operatif

Ø  Hipothermia berhubungan dengan terpajan suhu lingkungan di      OK

Ø  Resiko cedera berhubungan dengan pemakaian ESU (Electro Surgery Unit )

Ø  Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

3.              Diagnosa keperawatan Post Operatif

Ø Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan agens anesthetic

Ø  Nyeri akut dan ketidaknyamanan berhubungan dengan paska operasi

Ø Resiko cedera berhubungan dengan status paska anesthesi

askep perioperatif hipospadia

A.  Pengertian   Hipospadia

1.      Hipospadia adalah suatu kelainan bawaan congenital dimana meatus uretra externa terletak di permukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempat yang normal    ( ujung glans penis ). (Arif Mansjoer , 2000: 374 )

2.      Hipospadia adalah Suatu keadaan dimana terjadi hambatan penutupan uretra penis pada kehamilan minggu ke 10 sampai ke 14 yang mengakibatkan orifisium uretra tertinggal disuatu tempat dibagian ventra penis antara skrotum dan glan penis.        (A.H Markum, 1991; 257).

3.      Hipospadia adalah suatu kelaianan bawaan berupa lubang uretra yang terletak di bagian bawah dekat panggkal penis. ( Ngastiyah. 2005 : 288)

B.       Etiologi

Hipospadia adalah salah satu kelainan bawaan (kongenital) pada kelamin luar anak laki-laki. Kelainan ini, katanya, sering ditemukan dan untuk mendiagnosanya terhitung mudah dilakukan. Biasanya, didapatkan secara kebetulan saat orang tua memandikan anaknya, atau melihat anak laki-laki kencing seperti perempuan. Hipospadia sendiri berasal dari dua kata yaitu “hypo” yang berarti “di bawah” dan “spadon“ yang berarti keratan yang panjang. Penyebabnya sangat multifaktor dan sampai sekarang belum diketahui penyebab pasti dari hipospadia,”

Kendati demikian, ada beberapa faktor penyebab yang oleh para ahli dianggap paling berpengaruh. Pertama adalah berupa gangguan dan ketidakseimbangan hormon. Hormon yang dimaksud adalah hormon androgen yang mengatur organ kelamin pria. Faktor kedua adalah genetik, Genetik terjadi karena gagal sintesis androgen. Hal ini biasanya terjadi karena mutasi pada gen yang mengkode sintesis androgen tersebut sehingga ekspresi dari tersebut tidak terjadi

Faktor penyebab selanjutnya adalah lingkungan. Biasanya, faktor lingkungan yang menjadi penyebab adalah polutan dan zat yang bersifat teratogenik yang dapat mengakibatkan mutasi gen. Mutasi gen, bebernya, ditandai dengan tiga macam kelainan yang disebut dengan trias hypospadia yaitu muara saluran kencing ada di bagian bawah penis, terletak lebih pangkal dari yang normal, bisa di batang penis, pangkal penis atau di buah zakar bahkan ada yang di antara buah zakar dan dubur. Tanda kelainan kedua dan ketiga adalah berupa preputium (kulit luar penis bagian atas lebih panjang dari bagian bawah) dan adanya chorde atau jaringan parut di batang penis sehingga bila ereksi akan terlihat bengkok.

C.  Anatomi dan Fisiologis

D.  Patofisiologi

Fusi dari garis tengah dari lipatan uretra tidak lengkap terjadi sehingga meatus uretra terbuka pada sisi ventral dari penis. Ada berbagai derajat kelainan letak meatus ini, dari yang ringan yaitu sedikit pergeseran pada glans, kemudian disepanjang batang penis, hingga akhirnya di perineum. Prepusium tidak ada pada sisi ventral dan menyerupai topi yang menutup sisi dorsal dari glans. Pita jaringan fibrosa yang dikenal sebagai chordee, pada sisi ventral menyebabkan kurvatura (lengkungan) ventral dari penis.

E.   Tanda dan gejala

1.      Lubang penis tidak terdapat di ujung penis, tetapi berada di bawah atau di dasar penis

2.      Penis melengkung ke bawah

3.      Penis tampak seperti berkerudung karena adanya kelainan pada kulit depan penis

4.      Jika berkemih, anak harus duduk.

F.   Pemeriksaan penunjang

1.      Rontgen

2.      USG sistem kemih kelamin.

3.      BNO-IVP

Karena biasanya pada hipospadia juga disertai dengan kelainan kongenital ginjal.

G.  Penatalaksanaan

Hipospadia pada anak hanya dilakukan teknik operasi, Tujuan operasi hipospadia adalah untuk meluruskan penis, memungkinkan proses miksi saat berdiri dan untuk meningkatkan fertilitas. Waktu operasi yang optimal adalah saat anak berusia 3 sampai 18 bulan. Pada saat ini anak-anak akan mengalami amnesia dari prosedur operasi dan 70-80% kelainan dapat ditangani tanpa perlu dirawat.

Terdapat 2 tahap dari operasi hipospadia, yang pertama adalah eksisi korde dan tunneling, dan yang kedua adalah rekonstruksi uretra (uretroplasty)

1.       Eksisi korde

Setelah insisi dari hipospadia telah dilakukan dan flap telah diangkat, seluruh jaringan yang dapat mengakibatkan bengkok diangkat dari sekitar meatus dan dibawah glans. Setelah itu dilakukan tes ereksi artificial. Bila korde tetap ada, maka diperlukan reseksi lanjutan.

2.       Urethroplasty

Terdapat banyak teknik yang dapat digunakan untuk urethroplasty, namun yang akan dibahas adalah teknik MAGPI yang cukup umum digunakan.

MAGPI (Meatal Advancement and Glanuloplasty Incorporated)

Teknik MAGPI ini dapat digunakan untuk pasien dengan hipospadia glanular distal. Setelah penis terlihat lurus pada tes ereksi artifisial, insisi sirkumsis dilakukan. Skin hook diletakkan pada tepi ujung dari saluran uretra glanular lalu kemudian ditarik ke arah lateral. Gerakan ini dapat meningkatkan transverse band dari mukosa yang nantinya akan diinsisi longitudinal pada garis tengah. Insisi pada dinding dorsal glanular uretra ini nantinya akan ditutup dengna jahitan transversal dengan chromic catgut 6-0. Skin hook ditempatkan pada tepi kulit dari korona pada garis tengah ventral. Dengan traksi distal, ujung glans ditarik ke depan dan dijahitkan pada garis tengah dengan jahitan subkutikuler. Epitel glans ditutup dengan jahitan interrupted . Kelebihan kulit dari prepusium dorsal dapat dijahitkan untuk penutupan kulit.

 

H.   Komplikasi operasi

1.      Jangka pendek

a.       Edema lokal dan bintik-bintk perdarahan dapat terjadi segera setelah operasi dan biasanya tidak menimbulkan masalah yang berarti

b.      Perdarahan postoperasi jarang terjadi dan biasanya dapat dikontrol dengna balut tekan. Tidak jarang hal ini membutuhkan eksplorasi ulang untuk mengeluarkan hematoma dan untuk mengidentifikasi dan mengatasi sumber perdarahan.

c.       Infeksi merupakan komplikasi yang cukup jarang dari hipospadia. Dengan persiapan kulit dan pemberian antibiotika perioperatif hal ini dapat dicegah.

2.       Jangka Panjang

a.       Fistula : Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul pada operasi hpospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat diperbaiki dengna penutupan berlapis dari flap kulit lokal.

b.      Stenosis meatus : Stenosis atau menyempitnya meatus uretra dapat terjadi. Adanya aliran air seni yang mengecil dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya stenosis meatus.

c.       Striktur : Keadaan ini dapat berkembang sebagai komplikasi jangka panjang dari operasi hipospadia. Keadaan ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau reanastomosis.

d.      Divertikula : Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan adanya pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra. Divertikula dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia, yang disangga dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal.

e.       Terdapatnya rambut pada uretra : Kulit yang mengandung folikel rambut dihindari digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan dngan uretra, hal ini dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih dan pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan hipospadia.

I.      Follow up

Setelah operasi pasien diberi kompres dingin pada area operasi selama 2 hari pertama. Cara ini dapat mengurangi edema dan nyeri serta menjaga daerah operasi tetap bersih. Pasien yang menggunakan kateter suprapubik, dapat juga memerlukan sten uretra yang kecil dan dapat dicabut pada hari ke lima postoperasi. Pada pasien yang menggunakan graft tube atau flap prepusium, proses miksi dilakukan melalui kateter suprapubik perkutan. Tergantung dari proses penyembuhan luka, kateter ini ditutup pada hari ke 10 untuk percobaan miksi. Bila terdapat kesulitan metode ini diulang 3-4 hari kemudian. Bila hingga 3 minggu fistula tetap ada, proses miksi diteruskan seperti biasanya kemudian pasien disarankkan untuk memperbaiki hasil operasi 6 bulan kemudia bila proses inflamasi sudah menghilang. Biasanya fistula yang kecil dapat menutup dengan spontan.

Setelah percobaan miksi, pasien dapat mandi seperti biasanya. Balutan dapat lepas dengan spontan. Setelah pelepasan dari sten, orang tua diminta untuk menjaga meatus tetap terbuka dengan menggunakan tutup tabung salep mata Neosporin sehingga krusta pada meatus tidak mengakibatkan obstruksi distal yang berkembang menjadi fistula.

J.     Diagnosa Keperawatan yang lazim muncul

Pre operatif :

Ansietas berhubungan dengan prosedur pra operasi (Judith. M. Wilkinson 2006)

Intra operatif :

Resiko infeksi berhubungan dengan efek pembedahan

Post operatif :

Nyeri berhubungan dengan proses pembedahan

asuhan keperawatan perioperatif struma nodusa yang dilakukan tindakan ismolobektomi

 STRUMA

A.    Pengertian

      Struma/goiter adalah semua pembesaran kelenjar gondok (Ari Sutjajo,2007) Struma nodusa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan karena infusiensi yodium, struma nodusa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu (R.Sjamsuhidajat  ,1997).

B.     Tipe / Jenis Struma Nodusa

1.      Functional Hipertropik dan Hiperflasi:

a.       Struma non tocxic: Difus,Noduler

b.      Struma toxic: Noduler( parry´s disease), Diffus( Grave´s disease)

2.      Neoplasma

a.       Jinak : Adenoma

b.      Ganas: Karsinoma yaitu pepliferum, folikularis, anaplastik.

3.      Infeksi:

a.       Akut  :

-          Stafilokokus tiroiditis

-          Sterptokokus tiroiditis

-          Nonsupiuratif tiroiditis = Subacute tiroiditis

b.      Kronis :

-          TBC

-          Tiroiditis Hasimoto

-          Tiroiditis Riedel

4.      Lain – lain pembagian:

1.      Struma Difusa

2.      Struma nodusa

3.      Struma multinodusa

        Diagnosis struma yaitu benjolan pada leher bagian anterior / anterolateral yang ikut bergerak keatas atau menelan.

C.    Anatomi dan Fisiologi

       Kelenjar tiroid tumbuh dari invaginasi dasar faring yang terjadi pada minggu keempat kehamilan. Primordial kelenjar tiroid berimigrasi kearah kaudal dan bergabung dengan sebagian dari kantong faring keempat. Bentuk ini disebut badan ultimobrankial atau badan posbrankial.

Gb. 1. Posisi kelenjar thyroid

      Kelenjar tiroid tumbuh dari kantong faring ke tiga dan ke empat . Karena hubungan embriologik ini, kelenjar – kelenjar paratiroid sangat erat berhubungan dengan tiroid dalam hal ini perlu diperhitungkan dalam bedah tiroid.

      Kelenjar tiroid terletak di depan dan di sisi leher, berhadapan dengan vertebra servikalis bawah dan torakal pertama. Kelenjar ini terdiri dari dua lobus, satu lobus terdiri pada setiap kelenjar dihubungkan dengan bagian sempit yang disebut ismus,yang menyilang tepat di depan trakea di bawah laring.  Kelenjar ini dibentuk dari sejumlah folikel tertutup yang mengandung materi kuning semi cair yang disebut kolota.

      Sel-selnya menghasilkan dua hormon yang disebut tiroksin dan triiodotironim ( T4 dan T3) yang dapat dilepas secara langsung kedalam aliran darah, bila hormone ini diperlukan atau dapat berkaitan substansi protein, tirogobulin dan disimpan dalam koloid tersebut.

D.    Etiologi

      Defisiensi yodium kelainan metabolic konginetal yang menghambat sintesa hormone tiroid. Penghambatan sintesa hormone oleh zat kimia, penghambatan Sintesa hormone oleh zat-zat lain ( Ari Sutjajo,2007)

Jumlah yodium dalam makanan sangat berpengaruh pada kelenjar yang tergantung keadaan kelenjar dan jumlah relatife yodium yang dapat diperoleh kelenjar. Karenanya kurang yodium dalam makanan dapat menyebabkan efek goitrogenik. Obat lain seperti litium yang menghalangi peningkatan yodium dan pelepasan hormone juga mempunyai pengaruh terhadap fungsi tiroid ( ROBERT H.OSSOF,1994).

E.     Patofisiologi

      Pada struma nodusa baisanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodolar pada saat dewasa. Sekitar 5 % dari struma nodosa mengalami keganasan. Tanda keganasan ialah setiap perubahan bentuk, perdarahan lokal, dan penyusupan di kulit, n.rekurens, trakea atau esophagus. Tiroid mungkin ditemukan sampai ke mediastinum anterior terutama pada bentuk nodulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya struma retrosternum ini tidak turun naik pada gerakan menelan katena aperture toraks terlalu sempit dan mungkin asimtomik (R.Sjamsuhidajat, 1997).  

F.     Tanda dan Gejala

      Pasien yang menderita struma nodusa tampak terlihat tenang, tidak sakit dan tidak sesak napas. Benjolan tunggal dapat berupa nodul koloid, kista tunggal, aenoma tiroid jinak, atau karsinoma tiroid. Nodul ganas lebih sering ditemukan pada lelaki muda (R.Sjamsuhidajat, 1997).

      Bermacam-macam klasifikasi, tetapi yang sering dipakai adalah menurut Perez (1960):

GRADE   O      : Tak teraba struma, atau bila teraba besarnya normal

                  IA     : Teraba struma tetapi tak terlihat

                  IB     : Teraba struma, tetapi baru dapat dilihat apabila posisi                                               kepala menengadah

                  II      : Struma sudah dilihat dalam posisi biasa

                  III     : Struma sudah dilihat dalam posisi biasa dari jarak yang                                            agak jauh( 6 meter )

                  IV     : Struma yang amat besar (monstrous) (Ari Sutjahjo, 2007).

Diagnosis / pemeriksaan (R.Sjamsuhidajat, 1997) :

·         Morfologi                  : -   Besar, bentuk, batasnya

-    Konsistensi, hubungan dengan sekitarnya

-    Ultrasonografi,foto Roentgen

·         Fungsi                        : -    Uji metabolism

                                    -    Uji fungsi tiroid, kadar hormone

                            -    Antbodi tiroid

·         Lokasi dan fungsi      : -  Sidik radioaktif / tes yodium radioaktif

·         Diagnostik patologik : - Fungsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi

                            - Biopsi insisi / eksisi untuk pemerikasaan                                 histology

G.    Penatalaksanaan

      Pengertian  ismolobektomi adalah operasi pengangkatan kelenjar tiroid bisa sebelah dekstra atau sinistra atau kedua-duanya (bilateral). (R.Sjamsuhidayat,1997)

Indikasi ismolobektomi adalah :

-       Kosmetik atau kecantikan

-       Eksisi nodulus tunggal ( yang mungkin ganas )

-       Struma multinoduler yang berat

-       Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain

H.       Komplikasi

1.    Langsung sewaktu pembedahan :

o    Perdarahan

o    Cedera n.rekurens uni atau bilateral

o    Cedera pada trakea,esophagus atau syaraf di leher

o    Kolaps trakea karena malakia trakea

o    Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid

o    Terpotongnya duktus torasikus di leher kanan

2.    Segera pasca bedah :

o    Perdarahan di leher

o    Perdarahan di mediastinum

o    Udem laring

o    Kolaps trakea

o    Krisis tirotoksik

3.    Beberapa jam sampai :

o    Hematom

4.    Beberapa hari pasca bedah :

o    Infeksi luka

o    Udem laring

o    Paralisis n.rekulens

o    Cedera n.laringeus superior

o    Hipokelsimia

5.    Lama sekali pasca bedah :

o    Hipotiroidi

o    Hipoparatiroidi

o    Nekrosis kulit

o    Kebocoran duktus torasikus

I.       Diagnosa Keperawatan Yang Lazim muncul

Diagnosa Pre Operatif :

1.    Kecemasan berhubungan dengan tindakan operasi yang akan dilakukan

2.    Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi

Diagnosa Intra Operatif :

1.    Resiko tinggi terhadap deficit volume cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan prosedur dan teknik anastesi

2.    Resiko infeksi berhubungan dengan dilaksanakannya prosedur infasif serta pembedahan

Diagnosa Post Operatif :

1.    Nyeri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan

2.    Resiko cidera berhubungan dengan aspek anastesi dan pembedahan

3.    Resiko infeksi berhubungan dengan efek pembedahan